Los legisladores de la Cámara de Representantes creen que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) necesitan aumentar su escrutinio y supervisión de los planes Medicare Advantage en medio de las preocupaciones sobre el aumento de los gastos y las denegaciones de cobertura.
Varios legisladores en el subcomité de supervisión del Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes cuestionaron si CMS está haciendo lo suficiente para supervisar adecuadamente el popular programa de MA. Los comentarios podrían ser un precursor de una mayor presión sobre CMS, que no tuvo un funcionario que asistiera a la audiencia, para adoptar reformas a la lucrativa industria de MA.
“Es una pena que CMS no haya aceptado testificar en esta audiencia para hablar sobre el trabajo que la agencia está haciendo para mejorar este programa“, dijo el representante Morgan Griffith, republicano de Virginia, miembro de alto rango del subcomité. “A medida que Medicare Advantage adquiere una presencia aún mayor en el programa Medicare y como se proyecta que el fondo fiduciario de seguro hospitalario de Medicare será insolvente para 2028, seguirá siendo importante evaluar qué tan bien está funcionando la metodología de pago actual de Medicare para MA“.
Si bien los legisladores apoyaron abrumadoramente a MA y notaron su popularidad, algunos expresaron su preocupación por los problemas con las denegaciones en la cobertura debido a la autorización previa y los informes de gastos excesivos en comparación con Medicare tradicional.
“Si bien hay muchos planes que parecen estar actuando de manera responsable, algunos no lo son, y estos malos actores están costando dinero a los contribuyentes y, lo que es más importante, poniendo en peligro la salud de las personas mayores“, dijo el representante Frank Pallone, demócrata de Nueva Jersey, presidente del comité completo.
Agregó que algunos planes han encontrado una manera de obtener mayores pagos de Medicare “sin necesariamente proporcionar mejores servicios de atención médica a los beneficiarios. En resumen, algunas compañías de seguros parecen haber descubierto una manera de jugar con el sistema“.
Representantes de la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos, la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) y la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) detallaron varias fallas con el programa MA que requieren atención de CMS.
Un problema es que CMS no ha sido lo suficientemente detallado en la guía que ofrece a los planes sobre cuándo una denegación de cobertura puede ser apropiada, dijeron los panelistas en la audiencia. Un informe reciente de la OIG encontró que a veces los planes de MA han retrasado o negado el acceso de los beneficiarios a la atención que cumplía con los requisitos de cobertura de Medicare.
A la OIG también le preocupaba la dependencia de los planes de las revisiones de gráficos para agregar diagnósticos al registro de servicio de un paciente y obtener un pago más alto de Medicare. La OIG ha descubierto que Medicare pagó $ 6.7 mil millones adicionales en 2017 por diagnósticos solo a través de revisiones de gráficos, dijo Erin Bliss, inspectora general adjunta de la OIG, en la audiencia.
El centro también se preocupó por la dependencia exclusiva de las evaluaciones de riesgos para la salud cuando un tercero evalúa a los pacientes en sus hogares. La OIG descubrió que Medicare pagó $ 2.6 mil millones en 2017 por diagnósticos solo a través de las evaluaciones, y no hubo otro registro para ningún otro procedimiento o prueba.
CMS estuvo de acuerdo con una recomendación de la OIG de realizar una supervisión específica de los planes de MA que impulsaron los pagos de ajuste de mayor riesgo resultantes de las evaluaciones de riesgos para la salud, pero la agencia no lo ha implementado. La agencia ha tomado medidas para abordar el papel de las revisiones de gráficos en las auditorías para validar los diagnósticos de MA.
CMS estuvo de acuerdo con una recomendación de la OIG de realizar una supervisión específica de los planes de MA que impulsaron los pagos de ajuste de mayor riesgo resultantes de las evaluaciones de riesgos para la salud, pero la agencia no lo ha implementado. La agencia ha tomado medidas para abordar el papel de las revisiones de gráficos en las auditorías para validar los diagnósticos de MA.
CMS también necesita fortalecer las auditorías y validar los datos de encuentros de MA, que detallan la salud y el tratamiento de un beneficiario del plan en función de los encuentros con los médicos, dijo Leslie Gordon, directora interina de atención médica de GAO.
El representante Jan Schakowsky, demócrata de Illinois, preguntó a los panelistas si los CMS necesitaban más escrutinio. Varios respondieron que CMS tiene la autoridad para implementar cambios, incluida una recomendación de MedPAC de no depender únicamente de las evaluaciones de riesgos para la salud para los diagnósticos.
“CMS should take more than the necessary statutory minimum when recovering overpayments from plans,” said James Mathews, executive director of MedPAC.
Otros legisladores cuestionaron si CMS tiene suficientes recursos para supervisar adecuadamente el programa.
“La única conclusión a la que puedo llegar es que la agencia tiene poco personal, que el Congreso no ha estado prestando su atención a ahorrar dinero a los contribuyentes y reformar el proceso“, dijo el representante Tom O’Halleran, demócrata de Arizona. “Estoy muy desanimado por lo que he visto hoy“.
CMS no había devuelto una solicitud de comentarios en el momento de la publicación sobre por qué no asistió a la audiencia o cómo planea abordar los temas esbozados por las agencias.
Los defensores del programa MA dijeron que los planes pueden dar a las personas mayores ahorros importantes en costos y primas de bolsillo cada año. Better Medicare Alliance (BMA), una colección de grupos de defensa y de la industria de seguros, dijo en una carta al comité que los beneficiarios informaron un aumento de $ 325 en ahorros de 2018 a 2019.
“La atención integral y coordinada brindada en Medicare Advantage y los mejores resultados de salud conducen a una alta satisfacción entre los beneficiarios”, dijo la carta del grupo.
“La atención integral y coordinada brindada en Medicare Advantage y los mejores resultados de salud conducen a una alta satisfacción entre los beneficiarios”, dijo la carta del grupo.
El grupo también se sintió ofendido con las recomendaciones de no confiar solo en las evaluaciones de riesgos para la salud y las preocupaciones con autorización previa. Una declaración de BMA dijo que las evaluaciones son realizadas por un médico con licencia y han ayudado a contribuir a una tasa más baja de hospitalizaciones en comparación con Medicare tradicional.
BMA agregó que el informe de autorización previa de la OIG solo cubrió una pequeña muestra de 33 denegaciones en junio de 2019 y que la autorización previa ha ayudado a mantener bajos los costos para las personas mayores en el programa.
BMA agregó que el informe de autorización previa de la OIG solo cubrió una pequeña muestra de 33 denegaciones en junio de 2019 y que la autorización previa ha ayudado a mantener bajos los costos para las personas mayores en el programa.
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