29Aug, 2022
El problema de los laboratorios clínicos con la documentación de información de récords del paciente
Los últimos años se ha estado solicitando a los laboratorios clínicos privados o independientes en Puerto Rico el suministrar información adicional a la orden médica que reciben de los pacientes, documentación del récord en la oficina médica para sustentar la necesidad médica implícita en la orden de pruebas de laboratorios. Es un hecho, que en Puerto Rico el sistema de salud es muy distinto a los Estados Unidos y no hay conexión entre los documentos custodiados en el laboratorio clínico y la oficina médica. Esto ha representado confusión a los dueños de laboratorios y los empleados que manejan estos asuntos de facturación, documentación y auditorías, porque piensan que no aplica a la isla. Pues, no es correcto. Es un requisito que nos aplica por igual. Esta cita es de la página de First Coast Service Options, nuestro MAC (contratista de Medicare asignado para PR, Florida e islas vírgenes) brindando y aclarando esta información:
 
“Los médicos que solicitan pruebas de laboratorio para los beneficiarios de Medicare juegan un papel vital en la validación de la necesidad médica de estos servicios. Para que las pruebas de laboratorio clínico estén cubiertas por Medicare, el récord médico debe contener suficiente información acerca de la condición del paciente para respaldar la necesidad médica de las pruebas.
Los laboratorios clínicos a menudo facturan por pruebas de diagnóstico para las cuales First Coast u otros contratistas de Medicare emiten solicitudes de documentación adicional para verificar la necesidad médica. El laboratorio clínico debe intentar obtener la orden médica en el momento en que el beneficiario se presente en el centro para recibir la(s) prueba(s). Pueden hacerlo solicitando al beneficiario que presente la orden médica que incluya el diagnóstico relacionado.
 
Si bien es responsabilidad del laboratorio obtener y presentar la documentación médica de las pruebas facturadas a First Coast u otros contratistas de Medicare cuando se les solicita, a menudo no pueden proporcionar esta importante documentación de los registros médicos porque la información se encuentra en el consultorio o en la práctica del médico que realiza la solicitud. En estos casos, para que el laboratorio reciba el pago, debe solicitar la información al médico que ordena la(s) prueba(s). Sin la orden o la documentación, como notas de progreso, que indiquen la intención de ordenar la(s) prueba(s), así como la necesidad médica de respaldo, se denegará el pago de los servicios.
 
Para evitar denegaciones, los laboratorios y los consultorios médicos deben trabajar juntos. Los laboratorios son su aliado en la atención de sus pacientes. Proporcionar esta información está dentro de los requisitos de la ley federal, que requiere que los proveedores presenten documentación que respalde la necesidad médica de los servicios facturados a Medicare. El laboratorio que brindará los servicios a su paciente puede solicitar diagnóstico e información médica adicional de la orden para documentar que los servicios facturados son razonables y necesarios. Si la entidad solicita documentación adicional, debe solicitar material relevante a la necesidad médica de la(s) prueba(s) específica(s), tomando en consideración las normas y reglamentaciones vigentes sobre confidencialidad del paciente.
Además, brindar registros médicos de pacientes de Medicare a First Coast u otros contratistas de Medicare no viola el Reglamento de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA). No se requiere la autorización del paciente para responder a esta solicitud de documentación. Tenga en cuenta que debe proporcionar documentación con respecto a la fecha de los servicios y/o cualquier nota de progreso anterior si es necesario. Para obtener más información sobre la autorización para la divulgación de esta información, consulte el Código de Reglamentaciones Federales 42 CFR §424.5(a) (6).”
 
Bajo la reglamentación Federal tenemos:

(2) Requisitos de documentación y mantenimiento de registros –

(i) Ordenar el servicio. Excepto por las pruebas descritas en el párrafo (a)(3) de esta sección, el médico (o un profesional no médico calificado, como se define en el párrafo (a)(2) de esta sección), que solicita el servicio debe mantener la documentación de necesidad médica en la historia clínica del beneficiario.

(ii) Presentar la reclamación. Excepto por las pruebas descritas en el párrafo (a)(3) de esta sección, la entidad que presenta el reclamo debe mantener la siguiente documentación:

(A) La documentación que reciba del médico ordenante o practicante no médico.

(B) La documentación que demuestre que la información que presentó con la reclamación refleja con precisión la información que recibió del médico o profesional no médico que hizo la solicitud.

(iii) Solicitar información adicional. La entidad que presenta el reclamo puede solicitar diagnóstico adicional y otra información médica para documentar que los servicios que factura son razonables y necesarios. Si la entidad solicita documentación adicional, deberá solicitar material relevante a la necesidad médica de la(s) prueba(s) específica(s), tomando en consideración las normas y reglamentos vigentes sobre confidencialidad del paciente.

(3) Revisión de reclamos.

(i) Requisitos de documentación. Excepto por las pruebas descritas en el párrafo (a)(3) del texto introductorio, a solicitud de CMS, la entidad que presenta la reclamación debe proporcionar la siguiente información:

(A) Documentación de la orden del servicio facturado (incluida la información suficiente para permitir que CMS identifique y se comunique con el médico o practicante no médico que ordena).

(B) Documentación que acredite la correcta tramitación del pedido y presentación de la reclamación.

(C) Diagnóstico u otra información médica suministrada al laboratorio por el médico o practicante no médico solicitante, incluido cualquier código ICD-9-CM o descripción narrativa suministrada.

(ii) Servicios que no son razonables y necesarios. Si la documentación provista bajo el párrafo (d)(3)(i) de esta sección no demuestra que el servicio es razonable y necesario, CMS toma las siguientes medidas:

(A) Proporcione al médico o profesional no médico que solicita información suficiente para identificar el reclamo que se está revisando.

(B) Solicitudes del médico o profesional no médico que ordena aquellas partes del registro médico de un beneficiario que son relevantes para la(s) reclamación(es) específica(s) que se está(n) revisando.

(C) Si el médico o practicante no médico que ordena no proporciona la documentación solicitada, informa a la entidad que presenta la(s) reclamación(es) que la documentación no ha sido proporcionada y niega la reclamación.

(iii) Necesidad médica. La entidad que presenta el reclamo puede solicitar diagnóstico adicional y otra información médica del médico o profesional no médico que solicita para documentar que los servicios que factura son razonables y necesarios. Si la entidad solicita documentación adicional, deberá solicitar material relevante a la necesidad médica de la(s) prueba(s) específica(s), tomando en consideración las normas y reglamentos vigentes sobre confidencialidad del paciente.

 
Puedes accesar más información aquí:
 
 
Artículo basado en la información provista por First Coast Service Options en https://medicareespanol.fcso.com/Noticias_facturacion/0498262.asp