El listado de tarifas es único para cada aseguradora y cada una de ellas tiene la obligación de proveerle el listado a su proveedor de servicios de salud al momento de la contratación, incluyendo actualizaciones.

Con los adelantos tecnológicos, estos listados frecuentemente están accesibles en los portales para proveedores en internet bajo cada aseguradora. Es responsabilidad del proveedor conocer las tarifas y facturar con ellas.

Cuando el proveedor firma contrato con la aseguradora, implica que
está de acuerdo con las tarifas propuestas y va a trabajar con ellas.

La tarifa para un procedimiento es importante desde el proceso donde se recibe la orden médica o requisición en el área de recepción. La tarifa propuesta por la aseguradora me identifica primeramente si el procedimiento está cubierto o no. Solo los procedimientos cubiertos por el plan médico tienen un precio, es decir, una tarifa. El tener un precio
en $0.00 o que un procedimiento no tenga un precio asignado me indica que no está cubierto. Es momento de informarle al paciente que viene a solicitar los servicios, antes de procesarle su orden y tomarle sus muestras, que sus pruebas no estarán cubiertas para que tome la decisión de si desea o no continuar con el servicio, e informarle el costo privado para ver si desea o puede costearlo sin la ayuda de su aseguradora. Si mis tarifas no están actualizadas podría informar que un procedimiento no está cubierto, cuando quizás en la última revisión fue añadido.

Hacemos la aclaración de que los procedimientos cubiertos también
están sujetos a las reglas de “necesidad médica”.

Si el procedimiento tiene una tarifa asignada, esa será la cantidad a
facturar al plan médico sin importar que el costo del proveedor sea más alto que el pago asignado. Existen procedimientos especiales con mayor documentación cuando se quiere una evaluación distinta por parte del plan médico para un procedimiento en específico, aunque no es la norma.

De igual forma, si el paciente paga deducible, éste será calculado en base a esa tarifa provista por el plan médico.

A través de la factura sometida al plan, la aseguradora verificará si se
cobró el deducible correcto al paciente, y de entender que se le cobró en
exceso, en base a la tarifa vigente, el plan médico podrá descontar del pago
de los procedimientos el exceso ya cobrado por el proveedor de servicios.

Relacionado a este tema, si el paciente entiende que la cantidad de deducible o las pruebas que supuestamente no están cubiertas, no les parecen razonables, tiene el derecho de hacer una querella para que el plan médico investigue en detalle, si hubo un incumplimiento de contrato por parte del proveedor. Si las tarifas no están actualizadas no se puede garantizar que el cobro de deducible al paciente o la información sobre las pruebas cubiertas sean correctos.

En el proceso de facturación, regularmente no se revisan tarifas, sino que la
factura creada en recepción, se somete al plan luego de hacer una verificación para errores comunes y la integridad de la factura con la requisición médica. A menos que en la experiencia del facturador pueda a simple vista notar una discrepancia. Recuerda que en laboratorio clínico son muchos los procedimiento facturables y es muy difícil memorizar los precios en cada plan médico.

Por el contrario, ya en el proceso de reconciliación, la actualización de las
tarifas juega un papel importante.

Cuando trabajamos una explicación de pago,  TODAS las discrepancias en la cantidad de pago para cada procedimiento deben trabajarse y tomar una determinación sobre que se va a hacer con ella.

Si facturó con las tarifas vigentes, no debería recibir pagos en exceso
para analizar, ni pagos que se queden cortos ante la cantidad facturada.
Las cantidades que se entienden la aseguradora debía cubrir y no realizó
un pago correcto deben reclamarse, con evidencia y documentos a la aseguradora para su evaluación. Cuando mis tarifas no están actualizadas, la cantidad pagada para cada procedimiento será distinta a la facturada, por lo que tendría que evaluarse cada procedimiento y cada pago para tomar una determinación. Esto convierte el proceso de reconciliación en un mar de detalles que parece no tener fin. Además dirigiría todos los recursos de facturación a tareas innecesarias.

Recomendaciones

1. Revisar a principio de año las tarifas de las aseguradoras para ver si hay
actualizaciones pendientes, ya que en la mayoría de los casos comienzan con cada año.
2. Leer toda comunicación de parte de las aseguradoras para cambios y nuevas notificaciones.
3. Utilizar herramientas provistas por las aseguradoras como el portal de SSS para procedimientos donde los costos son altos y queremos verificar si están cubiertos.
4. En caso de duda con pruebas no cubiertas llamar al plan médico en el momento y verificar si la han añadido.

Artículo por: Lcda. Myrnaly Sepúlveda Bachier, MT (ASCP), DEMA Lab Services, CEO