Conoce cómo CAHPS afecta tus procesos como proveedor se servicios de salud incluyendo tu manejo del ciclo de ingresos

CAHPS por sus siglas en inglés para “Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems”, que en español se traduce como “Evaluación del consumidor de proveedores y sistemas de atención médica” es una medida implementada por CMS.

Las encuestas de CAHPS solicitan a los pacientes que informen sobre sus experiencias con una variedad de servicios de atención médica en múltiples niveles del sistema de prestación. Algunas encuestas de CAHPS preguntan sobre las experiencias de los pacientes con proveedores, como médicos, grupos, centros de práctica y centros quirúrgicos, o con atención para afecciones de salud específicas. Otras encuestas preguntan a los afiliados sobre sus experiencias con los planes de salud y los programas relacionados. Finalmente, varias encuestas preguntan sobre las experiencias con la atención brindada en instalaciones, incluidos hospitales, centros de diálisis y hogares de ancianos.

Algunas encuestas de CAHPS son administradas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) como parte de sus programas de informes públicos o reembolso. Las aseguradoras de salud que trabajan los planes Advantage utilizan esta herramienta y con mayor frecuencia están auscultando el sentir de sus afilidados con el propósito de cumplir eficientemente con las medidas de HEDIS en la meta de obtener sus 5 estrellas y la mayor cantidad de afiliados posible ante la retante competencia del mercado.

Los laboratorios clínicos, aunque nunca son contemplados bajo el sistema de salud Estados Unidos, si es foco de atención para las casas aseguradoras que aquí en Puerto Rico dominan.

Experiencia no es lo mismo que satisfacción

Las encuestas de experiencia del paciente a veces se confunden con encuestas de satisfacción del cliente. Las encuestas de experiencia del paciente se centran en cómo los pacientes experimentaron o percibieron aspectos clave de su atención, no en qué tan satisfechos estaban con su atención. Las encuestas de experiencia del paciente se centran en preguntar a los pacientes si o con qué frecuencia experimentaron aspectos críticos de la atención médica, incluida la comunicación con sus médicos, la comprensión de las instrucciones de sus medicamentos y la coordinación de sus necesidades de atención médica, entre otros servicios. No se centran en las comodidades.

Para estos efectos, el paciente es encuestado sobre todos los procesos que lleva a cabo el proveedor de servicios de salud, donde se incluye desde que el proveedor está disponible desde una llamada telefónica para solicitar información sobre los servicios, todas las interacciones que se relacionan a manejo de la información del plan médico con su verificación y copagos o deducibles, el servicio brindado y los cobros que pueden surgir una vez se han prestado los servicios.

Como si fueran pocos todos estos puntos clave bajo evaluación, hemos visto el curso que han tomado los planes Advantage en la isla, creando las “redes preferidas” y condicionando cada vez más los proveedores que pueden ser incluidos en estas.

Los laboratorios clínicos están al fondo de la línea de pago de tarifas ya que con los años, los pagos ciertamente en ocasiones ni llegan a cubrir los gastos incurridos en realizar los diferentes procedimientos. Y hablemos de tres indicadores que muestran lo complejo que es el manejo del ciclo de ingresos del laboratorio clínico donde:

1. El laboratorio clínico no tiene acceso al expediente médico del paciente y depende de lo que se haya documentado en la orden médica. Basado en mi experiencia en la facturación de planes médicos aquí en Puerto Rico, la mayoría de las órdenes médicas no cumplen con la documentación necesaria, no justifican una necesidad médica, y no siguen las guías de codificación y documentación establecida por las agencias reguladoras.
2. El tiempo de espera en la recepción, y en el manejo de la data del paciente y la orden médica es más bajo en la expectativa de los pacientes y no se ajusta a la realidad donde ese proceso es el fundamento para todos los procesos que de allí se derivan, como lo son el traducir fielmente la orden médica, las pruebas a ordenar en el sistema, la factura que se genera de esos servicios y el cobro que puede reflejarse al paciente. Todo sin tomar en cuenta las regulaciones de HIPAA, creación de un récord, y el proceso de poder explicar al paciente acerca de sus servicios y cuales podrían no ser cubiertos por su plan de salud.
3. El laboratorio clínico maneja múltiples procedimientos por cada orden médica o factura y trabaja con todas las categorías del ICD-10, y complejos procedimientos (CPT) que conllevan el uso de modificadores. Sin embargo, trabajando con diferentes estudiantes en su período de práctica antes de graduarse, incluyendo tanto instituciones universitarias como colegios técnicos, el tema de la facturación en laboratorios clínicos no se enseña. Pero en Puerto Rico hay alrededor de 900 laboratorios clínicos que tienen que llevar a cabo los procesos de facturación.

Viendo este panorama, se hace evidente la importancia de un Manejo del Ciclo de Ingresos estructurado y completo. El conocimiento del personal que trabaja los procesos, comenzando por la recepción es pieza clave en un ciclo saludable. En mi experiencia visitando diferentes laboratorios clínicos en la isla, la mayoría de los problemas que afectan el ciclo de ingresos se generan en la recepción. Por alguna razón, no le dan importancia a la capacitación de este personal, y son ellos los que son la cara de tu negocio, la persona que más interactúa con el paciente (porque el tiempo en la toma de muestra muchas veces es corto o no permite esa interacción) y quien termina el proceso haciendo entrega de los resultados.

El personal de la recepción debe tener un conocimiento, al menos básico en los procesos de facturación y codificación, al igual que en las comunicaciones recientes por parte de las aseguradoras. Debe tener claro que la prisa no realiza una buena documentación ni vigila los errores.

Los procesos de facturación para los laboratorios clínicos se han complicado. Los sistemas de salud buscan cada día ser más eficientes, dar diagnósticos más exactos, y se busca crear un sistema de codificación que permita dar seguimiento de una manera estandarizada a las estadísticas de la condición de salud del país.

No te quedes con dudas, estamos para servirte.

Artículo por Lcda. Myrnaly Sepúlveda Bachier, BSMT (ASCP), CEO en DEMA Lab Services