Cuando interactuamos con los profesionales encargados del registro, facturación y administración de los laboratorios clínicos, inevitablemente surge el tema de “nuestra batalla diaria: los diagnósticos”. ¿Por qué? Permíteme contarte esta historia.
Los procesos de documentación y facturación a los planes médicos se vuelven más complejos cada día. El objetivo es lograr un mayor detalle en el récord médico y ofrecer un mejor seguimiento y estadísticas que apoyen esfuerzos científicos dirigidos a mejorar la salud de la población. Este nivel de detalle requiere mayor conocimiento, nuevas guías y reglas de codificación, así como nuevas especialidades dentro del mundo de la facturación médica.
Para el proveedor de servicios de salud, que simplemente quiere enfocarse en brindar un servicio con prontitud y eficiente a sus pacientes, esta complejidad puede traducirse en pérdidas, ya que también se complica el cobro de los servicios prestados. Las guías de necesidad médica, manejo de información de salud, documentación y codificación están vinculadas al reembolso de los servicios ofrecidos previamente al paciente. A diferencia de los negocios convencionales, los servicios de salud no siempre pueden recibir el pago por el esfuerzo, estudios y gastos incurridos.
En el caso de los laboratorios clínicos, cada prueba necesita de un reactivo (productos químicos, inmunológicos, entre otros) que se añaden a la sofisticada instrumentación para obtener resultados que ayudarán al médico en la detección, diagnóstico y monitoreo de condiciones y enfermedades. Los costos en materiales, reactivos e instrumentos han aumentado en los últimos años, por lo que ya no hay pruebas de bajo costo.
En Puerto Rico, existe el modelo del laboratorio clínico independiente, de comunidad, a diferencia del modelo establecido en los Estados Unidos continentales, donde el laboratorio clínico frecuentemente se encuentra dentro de las clínicas y hospitales.
Nuestro modelo de salud presenta desventajas, tales como: inadecuaciones en las leyes y guías federales en su aplicación en la isla, disparidad en el monto de las tarifas (precios para los servicios de salud) por parte de las aseguradoras, y la separación del récord médico del paciente. Esta desconexión en la información aumenta la complejidad para los proveedores independientes, ya que solo dependen de la información documentada en la orden médica que se entrega al paciente para realizar los servicios necesarios. Y así comienza nuestra batalla diaria.
Un día cualquiera, digamos que Juan del Pueblo llega en ayuno al laboratorio más cercano, o al que conoce de años, y entrega la orden médica para realizarse los estudios de sangre, orina o excreta necesarios para su próxima cita médica. En su pasada cita, el médico le indicó realizarse los análisis antes de la próxima consulta, dentro de 4 meses. Juan, quien quiere ser muy responsable con su salud, espera hasta el día antes de la cita (en ocasiones, el mismo día de la cita) para que sus análisis sean lo más exactos posibles. Entrega la lista de sus análisis previos a una operación que necesita realizarse, y estos resultados apoyarán el criterio médico para darle el visto bueno para el procedimiento.
La orden médica de Juan incluye CBC, CMP, Urinálisis, PT y PTT. Estas son pruebas simples, y frecuentemente la mayoría de los médicos las solicitan para este propósito. Al registrar la información de la orden médica, se generan alertas en el sistema indicando que el paciente no tiene cobertura hasta dentro de dos meses para el CMP (la aseguradora lo limitó a 1 prueba cada 6 meses) y las pruebas de coagulación PT y PTT (que el médico ordenó para asegurarse de que no exista una condición o hallazgo anormal en el proceso de coagulación de Juan antes de llevarlo a la sala de operaciones) tampoco estarán cubiertas por la aseguradora de Juan porque el código en la orden médica Z01.812 “Encuentro para examen de laboratorio preprocedimiento” según las guías de necesidad médica no cubrirá las pruebas de coagulación para cumplir con protocolos o guías del médico o del hospital en caso de realizarlas antes de una cirugía o procedimiento, a menos que el paciente haya sido diagnosticado previamente con una condición que afecte la coagulación.
Si el laboratorio no se percata de estas alertas, o si su sistema no las provee, ofrece los servicios y no puede recibir luego pago por ellos. En mi experiencia como CEO de DEMA Lab Services, donde ofrecemos servicios de facturación a planes médicos a laboratorios clínicos en la isla, he interactuado en muchas ocasiones con las oficinas médicas en relación a códigos de diagnóstico necesarios para la cobertura de las pruebas. El récord del paciente en la oficina médica y el criterio médico para solicitar los análisis de laboratorio son meritorios en la mayoría de las ocasiones y están detallados, pero esa información no llega a la orden médica, que es el único acceso que el laboratorio clínico en Puerto Rico tiene al récord del paciente.
Muchos laboratorios reclaman que debe orientarse a los médicos al respecto, pero también entiendo, desde un punto de vista objetivo (no desde mi punto de facturadora o tecnóloga médica) que son muchas guías de codificación y muchas especialidades, no solo la nuestra. La solución más accesible es la comunicación entre proveedores de salud, en una actitud de colaboración y no de juzgar o causar malestar. Hay muchos médicos que quieren estar al tanto de los procesos, y de las coberturas para sus pacientes, y están dispuestos a mejorar la documentación en la requisición de análisis y órdenes médicas, aunque nos hemos encontrado con casos donde no ocurre de esa manera. El laboratorio debe desarrollar políticas y protocolos estándar para que su personal conozca que debe hacer en caso de procesar una orden médica que no cumple con la necesidad médica para la cobertura de los servicios. El crear esta estandarización y tener el conocimiento previo a las situaciones, le brinda seguridad al personal y pueden trabajar con las herramientas que necesitan.
Te detallo todo esto para decirles que los entiendo. En DEMA trabajamos todos los días con estas situaciones para lograr una mejor facturación y recobro para nuestros proveedores. Pero recalcamos siempre, a todos nuestros clientes, en todas las conferencias y entrenamientos, que solo podemos trabajar en el laboratorio con los diagnósticos provistos por el médico en la orden, ya sea en palabras o códigos de ICD-10. Las regulaciones no nos permiten cambiar, alterar ni añadir diagnósticos para manipular la cobertura de los servicios aunque pensemos en el bienestar de los pacientes. Aquí les incluyo un enlace de la oficina del Inspector General sobre acusaciones a laboratorios clínicos por manipulación de códigos de diagnóstico. Les comparto la información para que estén alertas e informados. Por nuestra parte, siempre velaremos por trabajar cumpliendo con todas las regulaciones para que sea eficiente.
Artículo por Myrnaly Sepúlveda Bachier, BSMT (ASCP), CPC, CEO de DEMA Lab Services
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